重点外科护理学复习资料整理
1.麻醉前用药的目的（术前30-60min）
1)镇静，使病人情绪安定而合作，缓和忧虑和恐惧心理。
2)抑制唾液及气道分泌物，保持呼吸道通畅。
3)减少麻醉药的副作用，消除一些不利的神经反射。
4)提高痛阈，缓解术前疼痛和增强麻醉镇痛效果。
2.常用药
⑴安定镇静药：常用药有地西泮（安定）、异丙嗪（非那根）。
⑵催眠药：能预防局麻药的毒性反应，为各种麻醉前常用药物。常用药有苯巴比妥钠（鲁米那钠）。
⑶镇痛药：常用药有吗啡、哌替啶（度冷丁）。吗啡对于小儿、老人应慎用；孕妇临产前和呼吸功能障碍者禁用。
⑷抗胆碱药：是各种麻醉前不可缺少的药物（全麻和椎管内麻醉）。常用药有阿托品、东莨菪碱。心动过速、甲状腺功能亢进及高热等病人慎用阿托品，可选用东莨菪碱。
3.并发症的预防、处理
（1）恶心、呕吐：对呕吐频繁者，保持胃肠减压通畅、及时吸除胃内潴留物；
（2）窒息：完善术前胃肠道准备，择期手术前常规禁食8-12小时，禁饮4小时，以保证胃排空，避免术中发生胃内容物反流、呕吐或误吸；清理口腔，一旦病人发生呕吐，立即清理口腔等处的呕吐物，以免因口腔内残存物造成误吸；
（3）呼吸道梗阻（最常见）
4.腰麻后疼痛的预防和护理
1)麻醉时用小针头穿刺
2)提高穿刺技术，避免反复穿刺
3)围手术期充分补液，并预防脱水
4)腰麻后给予平卧位4~6小时
5)对头痛者，予以平卧位，按医嘱给予镇痛药
5.局麻药毒性反应的预防和护理
1)避免局麻药注入血管：每次注射前需回抽，确认无血方可注入
2)限制局麻药的总量：一次用量不得超过最大限量或予以小剂量多次注射，年老体弱者减半，血液循环丰富部位减半
3)加入适量的肾上腺素：加入适量的肾上腺素可以收缩血管，减缓局麻药的吸收
4)给予麻醉前用药：给予地西泮和巴比妥类药物
5)注意观察：积极处理毒性反应：一旦发生，立即停止注药，予以吸氧
手术前后病人的护理1.根据手术时限性分类
急症手术：外伤性肝脾破裂和肠破裂等；
限期手术：各种恶性肿瘤切除术；
择期手术：一般良性肿瘤切除术。
2.术前评估要点
（1）用药史：抗凝药（致术中出血）、镇静降压药（诱发低血压致休克）、利尿药（低钾致心脏骤停）、皮质激素（致消化道出血）、降血糖药；
（2）心血管系统：①脉搏速率、节律和强度；②血压；③皮肤色泽、温度及有无水肿；④体表血管有无异常；⑤有无增加手术危险性因素如高血压、冠心病、贫血或低血容量；
（3）呼吸系统：①胸廓形状；②呼吸频率、深度和形态（胸式/腹式呼吸）；③呼吸运动是否对称；④有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸痛、哮喘或发绀等；⑤有无上呼吸道感染；⑥有无增加手术危险性因素如肺炎、肺结核、支扩、哮喘和慢性梗阻性肺疾患、肺气肿或吸烟等。
3.术前准备
（1）呼吸道准备戒烟：术前戒烟2周
抗感染：抗生素，超声雾化
深呼吸：胸部手术者，训练腹式呼吸；腹部手术者，训练胸式呼吸
有效咳嗽：取坐位或半坐卧位，上身微前倾，先轻咳数次，再深吸气后用力咳嗽
（2）胃肠道准备一般手术：手术前12小时禁食，4小时禁饮
胃肠道手术：术前1—2日开始进流质饮食，手术前12小时禁食，4小时禁饮。
置胃管或洗胃：适用于胃肠道手术病人
灌肠：一般手术：术前晚用0.5%—1%肥皂水灌肠一次。直肠、结肠手术：手术前2日晚用0.5%—1%肥皂水灌肠一次，术前晚及手术日晨行清洁灌肠。
（3）心血管系统准备血压在/mmHg以下者不必特殊准备；
原接受口服降糖药治疗者，术前改用胰岛素皮下注射；
血压过高者术前选用合适药物降压至一定水平；
急性心肌梗死病人6个月内不施行择期手术，6个月以上，只要没有心绞痛发作，在监护条件下可施行手术；
心力衰竭病人在心力衰竭控制3-4周后再施行手术；
4.术日晨的护理
（1）进入手术室前的准备：若发现病人有不明原因的体温升高，或女性病人月经来潮情况，应延迟手术日期；
（2）准备麻醉床；
（3）改善或纠正营养不良：血浆清蛋白值在30-35g/L的病人应尽可能通过饮食补充能量和蛋白质；若低于30g/L则可在短期内通过输入血浆或人体清蛋白制剂等纠正低蛋白血症；对不能进食或经口摄入不足的营养不良病人，可给予肠内、外营养支持以有效改善病人的营养状况，提高对手术的耐受力。
5.根据麻醉方式安置卧位
全麻：去枕平卧，头偏向一侧
蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧12小时
硬膜外麻醉：平卧6小时，可不去枕
颅脑手术后，如无休克或昏迷，取床头抬高15o-30o头高脚低斜坡卧位
（而不是头抬高！）
颈、胸部手术后采用高半坐卧位
腹部手术后采用低半坐卧位
脊柱或臀部手术后采用俯卧或仰卧位
四肢手术后抬高患肢
休克病人应采用仰卧中凹卧位。
6.术后病情观察和记录
（1）观察生命体征：中小型手术者术日每小时测量脉搏、呼吸、血压，监测6-8小时至生命体征平稳；大手术或可能出血者须严密观察，每15-30监测生命体征，至病情稳定后改为每1-2小时测1次；
（2）观察尿液色和量：必要时记录24小时液体出入量；
（3）加强巡视和观察：若病人出现脉搏变快、弱，脉压变小，血压下降，呼吸急促，每小时尿量小于50ml时应及时报告医生。
7.术后不适及处理
（1）切口疼痛：遵医嘱给止痛药，必要时肌内注射哌替啶等；
（2）发热：外科手术热可不需特殊处理，高热者给予物理降温，如冰袋降温、酒精擦浴等，必要时应用解热镇痛药物；
（3）恶心呕吐：平卧且头偏向一侧，以防误吸，观察呕吐及呕吐物情况，必要时遵医嘱给予镇静剂或止吐药；
（4）腹胀：早期下床活动，禁食、胃肠减压、肛管排气或高渗溶液低压灌肠；
（5）呃逆：压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、给予镇静、解痉药物治疗；
（6）尿潴留：无禁忌者可协助其自行排尿，无效时导尿。注意：第一次导尿量超过ml者，应留置导尿管1-2天。第一次放尿量不超过-0ml。
8.切口愈合分类、分级
Ⅰ类切口：无菌切口
Ⅱ类切口：可能有污染
Ⅲ类切口：污染切口
甲级愈合：切口愈合优良，无不良反应
乙级愈合：切口处有炎症反应，但未化脓
丙级愈合：切口化脓，需切开引流处理。
例题：甲状腺大部切除后切口愈合优良（I/甲）
胃大部切除后切口血肿（II/乙）
阑尾穿孔切除术后切口愈合优良（III/甲）
9.术后并发症的处理
（1）肺不张：翻身、拍背及体位排痰、深呼吸、自行咳嗽排痰、超声雾化、抗生素治疗
（2）深静脉血栓形成：抬高患肢、制动；忌经患肢静脉输液；严禁局部按摩，以防血栓脱落；给予尿激酶、右旋糖酐、肝素、华法林治疗
（3）切口裂开及内脏脱出：部分裂开用蝶形胶布固定切口，并用腹带加压包扎；完全裂开立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口及脱出的脏器，后手术治疗，禁忌立即回纳腹腔内容物
（4）伤口敷料渗血：打开敷料检查切口以明确出血情况和原因，按渗血程度进行处理：1）少量出血时，一般经更换切口敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可止血；2）出血量大时，应加快输液，同时可输血或血浆，扩充血容量，并做好再次手术止血的术前准备。
10.术后早期下床活动有助于增加肺活量、改善全身血液循环、预防深静脉血栓形成、促进肠道功能恢复和减少尿潴留的发生。
外科感染护理1.外科感染的特点
①多数为几种细菌引起的混合性感染；②多有显著的局部症状和体征；③感染常较局限，随着病理发展引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织，并影响功能。
2.外科感染的临床表现
（1）局部症状：红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状
（2）全身症状：轻者可无全身症状；较重感染者可出现发热、头痛、腰背痛、精神不振、焦虑不安、乏力、纳差、出汗、心悸等一系列全身不适症状；严重感染者可出现代谢紊乱、营养不良、贫血、甚至并发感染性休克和多器官功能障碍和衰竭。
（3）特异性表现：如破伤风病人表现为强直性肌痉挛；气性坏疽和其他产气菌感染时，局部可出现皮下捻发音等。
3.痈的切口处理
（1）全身治疗：使用足量抗生素，休息、加强营养等治疗
（2）局部处理：及时切开排脓，用“+、++”等切口，切口大而深，切除坏死组织
4.丹毒
（1）特点：好发于面部，其次是四肢（下肢）；蔓延很快，病变区域与周围正常组织界限清楚，很少有组织坏死或局部化脓，且有接触性传染性。
（2）临床表现：起病急，一开始即有明显的全身症状。皮肤表现为鲜红色片状红疹，略隆起，中央较淡、边界清楚。局部烧灼样疼痛，红肿范围扩散较快，中央红色可转棕黄色，红肿区可有水泡，周围淋巴结肿大、触痛，感染加重可致全身脓毒症。若下肢反复发作可引起淋巴水肿，肢体肿胀，甚至发展为“象皮肿”。
5.管状淋巴管炎
（1）特点：常见于四肢，下肢最多见，常因足癣所致。以皮下浅筋膜为界可分浅深两种。
（2）临床表现：浅层急性淋巴管炎表现为表皮下一条或多条红线，触之硬且有压痛；深层则无表面红线，但患肢肿胀，局部有条形触痛区。
6.破伤风的临床症状
1)潜伏期：破伤风潜伏期平均为6—12日，亦可短于24小时或长达20—30日、甚至数月，潜伏期越短，预后越差
2)前驱期：乏力、头晕、头痛、咬肌紧张、酸胀、咀嚼无力、烦躁不安、打呵欠等，常持续12—24小时
3)发作期：咬肌（牙关紧闭）→面肌（“苦笑”面容）→颈项肌（颈项强直）→背腹肌（角弓反张）→四肢肌（屈曲）→膈肌（呼吸困难）
创伤、烧伤护理1.创伤的临床表现
（1）症状
1)疼痛：活动时加剧，制动后减轻，受伤2-3天后逐渐缓解。严重创伤并发休克时病人不能主诉，内脏损伤定位不确切；
2)发热：中重度损伤不超过38.5℃，中枢性高热可达40℃；
3)全身炎症反应综合征：体温＞38℃或＜36℃，心率＞90次/min，呼吸＞20次/min或过度通气，PaCO2＜4.3kPa（32mmHg），白细胞计数＞12×/L或小于4×/L或未成熟细胞＞0.1%（即体温升高，心率、脉搏加快；舒张压升高、收缩压正常或升高，脉压差减小；呼吸可加快，口渴、尿少、尿比重增高；食欲不振、饱胀；失眠；焦虑不安、昏迷等）
（2）体征：生命体征不稳定；有创口和出血；压痛和肿胀；活动受限或功能障碍。
2.烧伤
（1）烧伤面积估计
中国九分法：（头、面、颈）3、3、3，（双上臂、双前臂、双手）7、6、5，（躯干前、后、会阴)13、13、1，(双臀双大腿、双小腿、双足)5、21、13、7注：成年女性双足及双臀各位6%；
手掌法：伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%
（2）临床表现
一度：又称红斑烧伤。无水疱，烧灼痒痛，皮肤红斑
浅二度：有水疱，水疱较大、壁薄，基底潮红，剧痛
深二度：水疱较小，疱壁厚，基底红白相间，拔毛样痛，可见网状血管栓塞
三度：无水疱，皮革样创面，焦痂，痂下有树枝样栓塞的血管，无痛觉，复合后有瘢痕，影响功能
（3）护理措施
1)现场急救：迅速脱离热源，抢救生命，预防休克，保护创面和保温，尽快转送；
2)维持有效呼吸：氧浓度40%，流量4-5L/min；补充液体、维持有效循环：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，维持尿量在30-50ml/h；
3)加强创面护理，促进愈合：抬高肢体，保持敷料清洁干燥，适当约束肢体，定时翻身，合理应用抗生素，控制病室温湿度。
（4）补液计算
伤后第一个24h补液补液的量：每1%烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度）每公斤体重应补充胶体液和电解质液共1.5.ml，另加每日生理需水量ml。补液的种类：胶体液和电解质液的比例为0.5:1。补液速度：先快后慢，补液总量的一半应在上后8小时内输入，另一半在剩下的16小时完成。例如：某病人，体重60kg；浅Ⅱ度烧伤，面积为50%，伤后第一个24h补液总量为50×60×1.5+=6（ml)，其中胶体液为50×60×0.5=1ml，电解质液为50×60×1=ml，水分为ml，补液总量的一半ml在伤后8h内输入。补液的顺序：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢
（5）特殊烧伤部位的护理
颈部疾病的护理1.损伤的典型表现
（1）喉返神经损伤：一侧损伤：声音嘶哑；双侧损伤：失音、呼吸困难，甚至窒息
（2）喉上神经损伤：损伤外支（运动支）：音调降低；损伤内支（感觉支）：误咽、呛咳
2.甲状腺术后常见并发症的护理
1）呼吸困难和窒息体位：病人取平卧位，以利呼吸和引流；保持伤口引流通畅；术后饮食：6小时可进温凉流食，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张。
急救：一旦发现病人呼吸困难，立即床旁抢救。拆除切口缝线去除血肿、吸痰等，必要时及时行气管切开。对喉头水肿所致呼吸困难或窒息者，应遵医嘱即用激素地塞米松30mg静滴注。无效者可行环甲膜穿刺或气管切开。
2）喉返神经损伤：鼓励术后病人发音，经理疗后，一般在3～6个月内可逐渐恢复。
3）喉上神经损伤：加强病人在饮食过程中的护理，并鼓励多进食固体类食物，一般经理疗后可自行恢复。
4）手足抽搐:观察：加强血钙浓度变化的监测；
饮食：适当限制肉类乳品和蛋类等含磷较高食物的摄入；
补钙：症状轻者可口服钙剂。重者可加服维生素D。抽搐发作时，立即遵医嘱注射10%葡萄糖酸钙。
术前药物准备的护理（1）开始即服用碘剂：2-3周后甲亢症状基本控制的体征：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率＜90次/分以下，基础代谢率＜﹢20%，腺体缩小变硬；
（2）（必考）先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再单独服用碘剂2周，再行手术。目的：因硫脲类药物能使甲状腺肿大充血，手术时极易发生出血，增加手术风险；而碘剂能抑制甲状腺素的释放，减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，腺体缩小变硬。
碘剂的使用方法：常用复方碘化钾溶液，每日3次口服，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日增加至每次16滴，然后维持此剂量。因碘剂只能抑制甲状腺素的释放，不能抑制甲状腺素的合成，停服后会导致储存在甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解，使原有的甲亢症状再现，甚至加重，所以，不打算手术者不宜服用碘剂！
甲状腺危象（1）预防：避免诱因；提供安静轻松的环境；做好术前药物准备；加强观察。
（2）表现：为术后12~36h内病人出现高热、脉快而弱、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐腹泻。
（3）急救护理：
碘剂：降低循环血液中的甲状腺素水平
氢化可的松：拮抗应激反应
肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安，降低周围组织对肾上腺素的反应
镇静治疗：苯巴比妥钠等
降温治疗，保持体温在37℃
静脉输入大量葡萄糖溶液
吸氧，以减轻组织缺氧
心力衰竭者，加用洋地黄制剂
肠道疾病的护理1.肠梗阻的非手术治疗
1)禁食，待肛门排气后方可进食；
2)胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要措施之一，注意胃管护理，待肛门排气后方可拔除；
3)体位：生命体征平稳可取半卧位；
4)镇痛：无肠绞窄或肠麻痹可用抗胆碱药物缓解疼痛；
5)缓解腹胀：持续胃肠减压，如无肠绞窄，可从胃管注入石蜡油；
6)呕吐：坐起或头侧向一侧，及时清除口腔内呕吐物，注意记录观察呕吐物的颜色、量和性状；
7)严格记录出入液量，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；
8)防治感染和毒血症；
9)严密观察生命体征变化，腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征情况，注意预防绞窄性肠梗阻。
2.大肠癌的病因：饮食习惯；遗传因素；癌前病变。
3.大肠癌的分型、分期
（1）分型：肿块型：好发于右侧结肠尤其是盲肠；溃疡型：左侧结肠多发；浸润型：结肠癌常见类型。
（2）Dukes分期（选择题）
A期：癌肿局限于肠壁内，未超过浆肌层
B期：癌肿已穿透肠壁，无淋巴结转移
C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移
D期：癌肿已侵犯邻近脏器且有远处转移，不能根治性切除。
4.大肠癌的饮食护理
（1）术前：高蛋白高热量高维生素、易消化的少渣饮食，必要时少量多次输血、清蛋白等；
（2）术后：①非造口病人：术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补液及营养液，并准确记录24小时出入量，48-72小时肛门排气、拔除胃管后进温开水和流质；术后一周改少渣半流质饮食；2周左右可进少渣普食；②造口病人：进易消化饮食，避免食用引起便秘的食物。
5.指导病人正确使用人工肛门袋
（1）清洁：当肛门袋内充满三分之一的排泄物时，需及时更换清洗，可用中性皂或0.5%氯已定溶液清洁皮肤，擦干后涂上锌氧油以保护皮肤；
（2）更换：除一次性造口袋外，肛门袋取下后可打开尾端外夹倒出排泄物，用中性洗涤剂和清水洗净，或用1：0氯已定溶液浸泡30分钟，擦干、晾干备用。
6.大肠癌术后预防切口感染的护理：保护腹壁切口；保持腹腔引流管通畅；保持会阴部清洁。
7.预防吻合口瘘的术前肠道准备
1)传统肠道准备法：
术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食；
术前3日起口服缓泻剂（如番泻叶、硫酸镁、蓖麻油）；
手术前2日晚用肥皂水灌肠一次，手术前1日晚及手术日晨清洁灌肠；
手术前一天口服抗生素（甲硝唑、卡拉霉素、庆大霉素）；
2)全肠道灌洗法：短时间内口服大量的等渗平衡电解质溶液，引起容量性腹泻，年迈体弱、心肾等脏器功能障碍级肠梗阻的病人不宜选用此法
3)口服甘露醇肠道准备法：年老体弱、心肾功能不全者禁用此方法
8.结肠造口并发症的预防和护理
⑴观察造口有无异常：术后用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，结肠造口一般于术后2-3日待肠蠕动恢复后开放，注意肠段有无回缩、出血、坏死等情况；
⑵并发症的预防与护理
①造口坏死、感染：造口开放后取左侧卧位，用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开；应注意清洗造口周围皮肤，并在造口周围涂复方氧化锌软膏，造口与皮肤愈合后改用人工肛门袋；
②造口狭窄：在造口拆线、愈合后，可定时用示指、中指扩张造口；
③便秘：增加膳食纤维，多饮水，鼓励病人下床活动，腹部按摩促进肠蠕动；
④肠粘连：术后早期鼓励病人在床上多翻身、活动四肢；2-3天后协助病人下床活动，以促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，避免肠粘连。
9.阑尾炎的分类：急性阑尾炎（青壮年多见，男性发病率高于女性）和慢性阑尾炎。
10.病因：急性阑尾炎：阑尾管腔堵塞（最常见）；细菌入侵；胃肠道疾病影响；慢性阑尾炎：多数由急性阑尾炎转变而来，少数开始即呈慢性过程。
11.急性阑尾炎的病理生理
（1）根据病生变化和临床过程分为四类：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿；
（2）转归：消退、局限、扩散。
12.急性阑尾炎的临床表现
症状腹痛：典型腹痛特点为转移性右下腹痛
胃肠道症状：早期即有恶心、呕吐
全身症状：乏力、低热
体征右下腹固定压痛：是阑尾炎的重要体征，多位于麦氏点
腹膜刺激征：此为壁层腹膜受到炎症刺激的一种防御性反应
13.胃癌发生的相关因素：地域饮食；幽门螺杆菌感染（主要）；癌前病变和癌前状态；遗传。
14.胃癌分期与分型：早期胃癌；进展期胃癌：结节型、溃疡局限型、溃疡浸润型、弥漫浸润型（皮革胃）。
直肠肛管疾病的护理1.绝大多数的直肠肛管周围脓肿源于肛腺感染。（选择题）
2.直肠肛管周围脓肿的临床表现（给病例会判断）
肛门周围脓肿：最多见，以肛周皮下脓肿最多见，局部症状明显，全身症状轻，肛周持续跳动性疼痛；
坐骨肛管间隙脓肿：较多见，全身症状明显，持续性胀痛发展为明显跳痛，可形成肛瘘；
骨盆直肠间隙脓肿：很少见，全身症状明显且中毒症状重，直肠穿刺可抽出脓液。
3.肛裂的临床表现
（1）症状：疼痛：是肛裂的主要症状，有典型的周期性，表现为排便时和排便后肛门剧烈疼痛（排便—疼痛—缓解—疼痛）；便秘；便血。
（2）体征：前哨峙、肛裂、肛乳头肥大（肛裂三联症）
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