消化系统讲义一
消化系统
学习导图
章序
章题
内容
所占分数
执业医师
执业助理医师
一
食管、胃、十二指肠疾病
胃食管反流病
20分
10分
食管癌
胃、十二指肠的解剖
急性胃炎
慢性胃炎
功能性消化不良
消化性溃疡病
胃癌
二
肝脏疾病
肝脏解剖
10分
5分
肝硬化
门静脉高压症
肝性脑病
脂肪性肝病
肝脓肿
原发性肝癌
三
胆道疾病
解剖
3分
3分
胆囊结石
急性胆囊炎
肝外胆管结石
急性梗阻性化脓性胆管炎
胆管癌
四
胰腺疾病
急性胰腺炎
6分
3分
胰腺癌与壶腹周围癌
五
肠道疾病
克罗恩病
15分
8分
溃疡性结肠炎
肠易激综合征
肠梗阻
结肠癌
肠结核
直、结肠息肉
六
阑尾炎
急性阑尾炎
２分
１分
慢性阑尾炎
七
直肠肛管疾病
解剖
5分
3分
肛裂
直肠肛管周围脓肿
肛瘘
痔
直肠癌
八
消化道大出血
上消化道出血
1分
1分
下消化道出血
九
腹膜炎
急性化脓性腹膜炎
4分
2分
腹腔脓肿
结核性腹膜炎
十
腹外疝
腹股沟区解剖
5分
3分
腹股沟疝
股疝
十一
腹部损伤
概论
5分
2分
常见腹部脏器损伤
复习策略
消化系统是在整个执业和助理医师考试中占分最多的重点内容。每年执业医师考试中消化系统占分为70～80分，助理医师考试中占分30～40分。所谓“得消化者得天下”，足以说明消化系统在医师考试中所占的分量。该章节内容较多，涉及消化系统各个器官的疾病，但整体而言，考题难度并不高。在三大主要系统（消化、呼吸、循环）中，消化系统难度是最低的，所以应牢牢把握此部分分数。本系统的学习重点是食管、胃十二指肠疾病、肝脏疾病及肠道疾病，考生必须熟练掌握其诊断、实验室检查及治疗方法。
第一节胃食管反流病
胃食管反流病（GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的不适症状和（或）并发症的一组疾病。根据有无食管黏膜损伤，GERD分为反流性食管炎（RE）和非糜烂性胃食管反流病（NERD）。GERD的临床表现不仅限于食管，也与某些咽喉、呼吸道等食管邻近器官的疾病存在相关性。
1.抗反流防御机制：最主要的发病机制，包括抗反流屏障结构和功能异常（一过性下食管括约肌松弛），食管酸廓清功能减低，以及食管黏膜屏障功能受损。
2.反流物对食管黏膜的攻击作用：与反流物的化学特点、量有关，也与反流物与黏膜接触的时间和部位有关。
胃食管反流病的主要发病机制不包括
A.夜间胃酸分泌过多B.下食管括约肌压力降低C.异常的下食管括约肌一过性松弛
D.胃排空异常E.食管清酸能力下降
与幽门螺杆菌感染相关性不确定的疾病是
A.消化性溃疡B.慢性胃炎C.反流性食管炎D.胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤E.胃癌
1.食管症状
典型症状
胃灼热和反流是本病最常见及典型的症状，常在餐后1小时发生，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者可在夜间入睡时发生
非典型症状
胸痛，由反流刺激物刺激食管引起，发生在胸骨后
2.食管外症状：由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。
胃食管反流病患者的典型症状是
A.餐后上腹胀B.上腹部钝痛C.吞咽困难D.嗳气E.反酸、胃灼热
例4～7共用选项
A.进行性吞咽困难B.进餐后上腹痛，至下一餐前缓解C.不洁饮食后上腹痛，伴呕吐、腹泻
D.空腹及夜间上腹痛，进食后可缓解E.反酸、胃灼热伴胸骨后烧灼样痛
典型的十二指肠溃疡的症状特点是典型的胃食管反流病的症状是
典型的胃溃疡症状是典型的食管癌症状是
上体前屈时腹痛明显，直立位时减轻，提示何种疾病
A.十二指肠淤滞症B.胰腺体部癌C.反流性食管炎D.胃黏膜炎E.胃溃疡
男性，35岁。反酸和胸骨后烧灼感3年，1周前出现声嘶。最有可能的诊断是
A.冠心病B.贲门失弛缓症C.反流性食管炎D.食管癌E.胃溃疡
1.明确诊断（最有价值、最有意义及最可靠的检查）：胃镜。根据胃镜下表现洛杉矶分级法如下。
正常
食管黏膜没有破损
A级
一个或一个以上食管黏膜破损，长径＜5mm
B级
一个或一个以上食管黏膜破损，长径＞5mm，但是没有融合性病变
C级
黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径
D级
黏膜破损有融合，至少达到75%的食管周径
2.确诊有无酸反流：24小时食管pH检测。
诊断反流性食管炎最准确的方法是
A.食管测压B.24小时食管pH检测C.食管滴酸试验D.食管内镜检查E.食管吞钡检查
诊断反流性食管炎最有价值的方法是
A.食管测压B.24小时食管pH检测C.食管滴酸试验D.食管内镜检查E.食管吞钡检查
诊断反流性食管炎最可靠的方法是
A.食管测压B.24小时食管pH检测C.食管滴酸试验D.食管内镜检查E.食管吞钡检查
女性，26岁。胸痛、反酸、胃灼热、嗳气3个月。胃镜检查食管黏膜未见明显异常，最有助于明确诊断的检查是
A.上消化道气钡双重造影B.C尿素呼气试验C.24小时胃食管pH监测D.腹部B超E.超声心动图
例14～15共用选项
A.24小时食管pH监测B.胃镜及活检C.食管压力测定D.胸部X线片E.食管滴酸试验
诊断胃食管酸反流最适用的辅助检查是
诊断反流性食管炎最可靠的辅助检查是
女，42岁。胃灼热半年，无吞咽困难。胃镜检查提示慢性浅表性胃炎。为进一步明确诊断，应进行的检查是
A.24小时食管pH监测B.食管脱落细胞学检查C.胸部CTD.食管X线钡剂造影E.动态心电图
1.抑酸药：抑酸作用最强、效果最好的是质子泵抑制剂(PPI)，代表药物为奥美拉唑，一般治疗按照消化性溃疡常规用量，疗程为4～8周。此外还有H2受体阻滞剂西咪替丁等。
2.促胃肠道动力药：多潘立酮（吗丁啉）、莫沙比利、依托必利。
男，56岁。反酸、胃灼热5年。胃镜检查：食管下段黏膜多发条形破损，相互融合。该患者首选的治疗药物是
A.奥美拉唑B.法莫替丁C.硫糖铝D.枸橼酸铋钾E.铝碳酸镁
对反流性食管炎治疗作用最强的药物是
A.法莫替丁B.奥美拉唑C.硫糖铝D.米索前列醇E.枸橼酸铋钾
胃食管反流病治疗措施不包括
A.应用促胃肠动力药B.抗酸治疗C.高脂肪饮食D.减肥E.避免饮用咖啡和浓茶
1.上消化道出血：食管黏膜糜烂及溃疡可以导致呕血和（或）黑便，伴有不同程度的缺铁性贫血。
2.食管狭窄：食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。
3.Barrett食管：食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖，其腺癌的发生率比正常人高10～20倍。应使用质子泵抑制剂及长程维持治疗。定期随访是目前预防Barrett食管癌的唯一方法。早期识别异型增生、发现重度异型增生或早期的食管癌需要定期随访。
对于胃食管反流病患者，需要定期接受内镜检查的是
A.非糜烂性胃食管反流病B.合并食管裂孔疝C.Barrett食管D.反酸、胃灼热反复出现者E.伴有咽部异物感
下列不是胃食管反流病并发症的是
A.胃癌B.食管狭窄C.食管腺癌D.消化道出血E.Barrett食管
第二节食管癌
食管癌是原发于食管上皮的恶性肿瘤，临床上以进行性吞咽困难为其典型症状。
1.亚硝胺和真菌毒素：高发区的粮食和饮水中亚硝胺含量显著升高，各种霉变食物能产生致癌物质。
2.慢性理化刺激及炎症：粗糙、过烫及咀嚼槟榔或烟丝的习惯，造成对食管黏膜的慢性理化刺激，可导致局限性或弥漫性上皮增生，此为食管癌的癌前病变。
3.营养因素：食物中缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入维生素A、B2、C缺乏，是食管癌的危险因素。
4.遗传因素、癌基因：食管癌发病有家族性低聚集现象；Rb、p53等抑癌基因失活或原癌基因H-ras、c-myc和hsl-1等激活与食管癌发生有关。
1.最常见的部位：胸中段（气管分叉平面至肺下静脉之间），下段次之，上段较少。
2.最常见的病理组织类型：鳞癌。最主要的转移途径：淋巴转移，晚期转移至左锁骨上淋巴结。
男，56岁，吞咽困难5个月。胃镜检查见食管中段隆起伴溃疡，管腔狭窄，管壁僵硬。黏膜活检最可能的病理改变是
A.腺癌B.淋巴瘤C.非干酪样肉芽肿D.鳞癌E.干酪样肉芽肿
食管癌最常见的发生部位是
A.胸上段B.胸中段C.胸下段D.腹段E.颈段
1.早期症状：表现为胸骨后不适、烧灼感、针刺样和牵拉样痛，进食通过缓慢并有滞留感或轻度哽咽感。
2.中晚期症状：进行性吞咽困难是最主要的症状，还可出现食物反流、咽下疼痛，以及其他症状如消瘦、恶病质、压迫喉返神经所致声嘶、骨转移引起疼痛、肝转移引起黄疸等。
食管癌的早期临床表现不包括
A.食管内异物感B.胸骨后针刺样疼痛C.咽下食物时哽噎感D.进行性吞咽困难E.上腹部烧灼感
早期食管癌的症状是
A.持续胸背痛B.声音嘶哑C.进食呛咳D.吞咽困难E.进食哽噎
女，59岁。进食哽噎，烧灼感1个月。食管钡餐造影检查：食管下段黏膜紊乱、断裂。考虑
A.食管炎B.食管癌C.贲门失弛缓症D.食管静脉曲张E.食管平滑肌瘤
1.食管镜（胃镜）：确诊食管癌最有价值，最有意义的方法。
2.食管钡餐造影：早期征象包括①黏膜皱襞增粗、迂曲、中断；②食管边缘毛刺征；③小充盈缺损与小龛影；④局限性管壁僵硬或有钡剂滞留。中晚期病例可见病变处管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、黏膜紊乱、软组织影及腔内型的巨大充盈缺损。
3.胸部CT：有助于制订外科手术方式、放疗的靶区及放疗计划。但CT扫描难以发现早期食管癌。
4.超声内镜检查（EUS）：有助于判断食管癌的壁内浸润深度、异常肿大的淋巴结及肿瘤对周围器官的浸润情况。对肿瘤分期、治疗方案以及预后判断有重要意义。
5.食管拉网检查：吞入带有乳胶气囊与套网的乙烯塑料管，充气后缓慢将充盈的气囊从食管内拉出，用套网擦取物涂片做细胞学检查，是食管癌高发区进行普查的主要手段。
例27～29共用选项
A.内镜检查B.脱落细胞检查C.超声波断层检查D.甲胎蛋白定量测定E.选择性动脉造影
可发现局部黏膜的早期食管癌
判断肝癌的疗效及预后
一种非侵入性检查方法
男，58岁。进行性吞咽困难6个月，既往体健。食管吞钡X线检查：食管中段黏膜紊乱、中断、管壁僵硬。CT：食管中段管腔狭窄。最可能的诊断是
A.食管平滑肌瘤B.食管癌C.食管憩室D.贲门失弛缓症E.反流性食管炎
早期食管癌的造影表现是
A.贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄B.长的不规则线状狭窄C.外压狭窄，黏膜光滑完整
D.食管黏膜呈串珠状改变E.黏膜呈局限性管壁僵硬
1.食管静脉曲张：肝硬化门脉高压导致胃底食管静脉曲张。X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样或菊花样充盈缺损。
食管癌的X线表现不包括
A.管壁僵硬B.黏膜皱襞增粗C.黏膜呈串珠样改变D.黏膜皱襞断裂E.充盈缺损或龛影
2.贲门失弛缓症：表现为间歇性咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛，病程较长，多无进行性消瘦。X线钡餐造影为鸟嘴状或漏斗状。
女性，18岁。间歇性吞咽困难2年，无消瘦、贫血等其他临床表现。X线钡餐检查显示食管下端呈鸟嘴样狭窄。考虑
A.食管下段癌B.贲门失弛缓症C.食管炎D.食管瘢痕性狭窄E.食管平滑肌瘤
例34～36共用题干
男性，63岁。进行性吞咽困难2个月余，患者近期出现明显消瘦、贫血、乏力等。
对该患者最可能的诊断是
A.食管灼伤狭窄B.食管癌C.食管平滑肌瘤D.贲门失弛缓症E.食管憩室
首选检查方法是
A.胸部CTB.食管超声波检查C.食管拉网D.食管镜检查活检E.胸部MRI
食管吞钡X线片描述下列哪项是错误的
A.食管呈鸟嘴样改变B.食管充盈缺损C.食管管壁僵硬D.龛影E.食管黏膜断裂
3.食管良性狭窄：一般由腐蚀性或反流性食管炎所致，也可因长期放置胃管、食管手术等引起。
4.其他：胃食管反流病、食管裂孔疝、食管静脉曲张、纵隔肿瘤等。
手术治疗
①手术是治疗食管癌的首选方法。②切除范围：肿瘤完全切除、淋巴结清扫。③食管下段癌吻合口在主动脉弓上，食管中段或上段癌则应吻合在颈部。④晚期食管癌无法切除，为改善生活质量，可行胃造瘘术
放射治疗
①单纯放射治疗：多用于颈段、胸上段的食管癌。②术前或术后放疗
化疗
化疗与手术和放疗相结合
内镜治疗
①早期食管癌：内镜治疗是一种有效的治疗方法，包括内镜下黏膜切除术和内镜下消融术。②进展期食管癌：单纯扩张、食管内支架放置术、内镜下癌肿消融术
例37～39共用题干
男性，62岁。近2月来常有吞咽困难，伴隐痛，可进半流质饮食，自感体力不支，逐渐消瘦。
该患者首选考虑的诊断是
A.食管炎B.食管憩室C.食管癌D.食管平滑肌瘤E.贲门失弛缓症
对诊断最有价值的检查是
A.胸部X线片B.食管吞钡C.食管拉网D.纤维食管镜+活检E.纵隔CT
经检查见食管病变位于主动脉弓到肺下静脉平面，该部位是食管解剖分段的
A.颈段B.胸上段C.胸中段D.胸下段E.腹段
男性，70岁。吞咽困难3个月。食管钡餐：中段有3cm的不规则食管充盈缺损，取活体组织病理诊断为鳞癌。心电图有ST下降，T波倒置。肺功能：严重障碍。治疗方法是
A.药物疗法B.根治性手术治疗C.姑息性手术D.放射治疗E.胃造瘘术
男，75岁。进行性吞咽困难3月余，目前能进半流食。胃镜检查：食管距门齿20cm处发现一长约6cm菜花样肿物，病理报告为鳞状细胞癌。其最佳治疗方法为
A.食管癌根治术B.姑息性食管癌切除术C.化疗D.胃造瘘术E.放疗
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