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值班的医护人员辛苦了

年5月，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合发布了《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发［］34号）。通知中明确表示将在年模拟运行按疾病诊断相关分组付费的方式，在年启动实际付费。那么，到底什么是按疾病诊断相关分组付费？它是怎么实现的？它能解决什么问题？不能解决什么问题？本期推文主题（上、下篇）将给大家做一个简单的情况介绍。

什么是DRG？

DRG是DiagnosisRelatedGroups的英文简称，中文全称为按疾病诊断相关分组。也就是说，DRG系统将临床情况相似和花费资源相似的病人组成一个组（group），然后对医疗服务费用进行预付费或报销。

在同一个组内的病例，所花的费用的均值基本是固定的，但个人的实际费用可能因为实际情况的不同而产生差别。DRG组与组之间的费用是不同的，主要依靠成本权重来进行组之间的区分。

目前，DRG主要涵盖住院病人的医疗服务支付，包括了日间护理和手术项目。但是也有一些国家的DRG系统排除了使用高价药品以及高科技诊疗手段的情况，也会排除移植、心理健康、复健、长期看护、结核病、HIV/AIDS病人等特殊医疗范畴。

DRG实现的关键因素？

从上述公式可以看到，要成功的实现DRG系统，最重要的是必须能制定出适合本国实际情况的、基于DRG的支付价格。成功制定价格的两个关键点在于①DRG分组是否合理（可以把每一个组看成一个产品）；②成本权重是否合理（相当于每个产品标多少价格）。

目前，寻找最佳分组，一种方法是可以自己创建适合自己国家的分组指标。美国是第一个实行DRG的国家，因此它建立了自己的分组系统——HCFA-DRG。此外，也可以直接采用目前现存的分组方式。例如，俄罗斯的DRG系统是建立在目前国际上主要的分类方法ICD-10和“俄罗斯医疗卫生服务命名”的基础之上的，这主要是考虑到如果直接采用国际上的DRG医院财政断裂，以及现有的医疗组织和成本在结构和地区上的存在的不同之处。也有国家考虑先采用他国的系统随后再逐渐进行自我发展和调整。例如，在北京试行的BJ-DRG则是参考了美国AP-DRG系统和澳大利亚AR-DRG系统。

成本权重则决定了每个DRG分组该付多少钱。目前主要有三种方式决定成本权重：①现有的价目表/支付数据；②进行特定的成本研究；③直接参考他国数据。采用何种方式主要取决于决策者是否能顺利拿到成本相关的数据。

如果按照现有的收费价格及医保支付费用来计算成本权重，必须能够准确获取成本数据，而这个的前提是能否获得医疗服务各个方面的数据，包括手术费、员工工资、设备折旧等。如果医保支付的费用能够cover掉大部分的医疗成本，就能直接使用这些价格数据。但是，实际的成本和分配的效率不一定能在数据上体现出来，这为后期DRG的不成功埋下了隐患。而美国，德国，澳大利亚等国则自己进行了成本方面的研究，其中包括了一系列的方法学、数据医院的紧密配合。医院是否具有代表性，是否可以推广都是政策决定者需要考虑的范畴。

图片来源于网络

DRG想解决什么问题？

年代起，一些高收入国家在急诊入院病人这一块主要采用这一种费用报销制度，最主要医院效率和控制成本。而现在，由于每个国家既存的费用支付制度的不同，引入DRG，想要解决的问题也是不同的。

例如，对于按项目收费（Feeforservice，FFS）的制度，存在的最大问题，在于医疗服务的提供者（医院和医生）会考虑多开药、多开检查，甚至可能是处方一些不必要的药品和检查项目，还会考虑延长病人的住院时间。当采用DRG模式后，可以改善因为这种过度医疗而导致的低效率的情况。对于总预算制（Globalbudget，GB）的付费方式，服务提供者往往为了“控费”，该住院的病人不收入院，对于有疑难杂症的病人进行推诿，还会减少用药和检查，甚至可能包括一部分必需的用药及检查。在这些国家执行DRG系统，可以改善低住院率的情况，以及对服务提供者产生激励的作用。

（说明：这里仅部分举例目前现有支付方式的总实现原则，各个国家/地区在实际运用中略有差异。）

DRG可能面临的问题？

那DRG是否就能彻底解决目前医疗在费用、在服务上遇到的问题/瓶颈呢？不一定。

实行DRG，也会产生一些未曾料到的问题。首先，医疗服务提供方可以对患者进行“向上分组”。比方说，普通“急性阑尾炎”的病人，医生将其分组为“化脓性阑尾炎”。由于后者出现全身感染及各种并发症的风险高于一般患者，医院得到的预付费会更高。此外，也可能对需要某项服务项目的病人，提供低于标准的服务。

此外，政府的资金投入也很重要。从目前的一些国家经验来看，在正式执行DRG后，政府医疗支出占到总医疗支出的2/3。如果资助太紧，或者给予的报销比例太低，院方很难提供合作，包括在数据的持续收集及提供医疗服务方面。

最后，不同的支付方法如果同时执行的话，会互相产生影响。对于医疗服务提供方而言，“在钱的问题上，哪一种支付方案更能产生收益？”才是重点。如果按项目付费能比DRG获得更高的收益，医院就没有积极执行DRG的理由。

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下篇将给大家带来目前DRG的实践经验。

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主要参考资料：

1WHOBulletin,Hospitalpaymentsystemsbasedondiagnosis-relatedgroups:experiencesinlow-andmiddle-in

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