今天，吴彦祖发了这样一条微博

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没错，吴彦祖得阑尾炎了，而且还是急性化脓性阑尾炎，那么，阑尾炎到底该如何诊断和治疗呢？手术时机又该如何选择？急性阑尾炎的分类目前广泛采用根据患者病情严重程度，结合术前评估和术后病理学的分类方法。表1.急性阑尾炎分类也有一种尚有争议的分类方法：根据急性阑尾炎进展的不同结局，分为单纯性（非穿孔性）和复杂性（坏疽或穿孔性）阑尾炎。单纯炎症性阑尾炎无坏疽或坏死，未进展成穿孔，表现为蜂窝织炎性（脓液生成）或炎症进展性（无坏疽或穿孔），可自发缓解，或单用抗生素治疗，或手术治疗。复杂性阑尾炎则快速进展为坏疽、穿孔。据此分类方法，可将患者分层并制定相应治疗方案，包括手术时机、试行保守治疗、术后抗生素应用等。急性阑尾炎的诊断1.生物标志物炎症标志物如WBC、CRP或PCT（降钙素原）等，有助于儿童、育龄期女性、老人等特殊群体的诊断。遗憾的是，目前尚无特异性和敏感性均高的标志物。2.诊断路线或危险评分目前常用的危险评分是Alvarado评分和AIR（appendicitisinflammatoryresponse）评分，将阑尾炎患者分别归类为低、中、高危，并据此进一步指导诊治。临床应用表明Alvarado评分敏感性高，但特异性较低；AIR评分一定程度上比Alvarado评分准确性更高。表2:危险度分级图3急性阑尾炎临床诊治流程图3.超声、CT、MRI超声诊断阑尾炎的敏感性为86%，特异性为81%。一线应用多用于儿童，肌肉组织薄，腹部脂肪少，可避免接触射线。对于青少年和成年阑尾炎患者，CT是最广泛应用的影像学方法。建议老年患者行术前CT以排除恶性肿瘤，降低误诊可能。MRI诊断急性阑尾炎的准确性尚无相关数据。相比超声，MRI在诊断穿孔性阑尾炎的准确性并未明显提高。4.育龄期女性患者的诊断对于育龄期女性患者，需通过尿液妊娠试验排除可能的异位妊娠，经阴道超声排除卵巢病变。若诊断困难，请妇产科医生行全面妇科检查。单中心的RCT研究表明，对疑有阑尾炎的育龄期女性患者早期行腹腔镜探查能够提高诊断率，早日离院。5.单纯性、复杂性阑尾炎的鉴别诊断CT和MRI不能区分穿孔、非穿孔性阑尾炎。若影像学检查发现阑尾结石，需警惕抗生素治疗失败和阑尾炎复发的风险提高。常采用年龄＜60岁，WBC＜12×10E9/L，CRP＜60g/L作为抗生素治疗成功的三项指标。治疗方案1.保守治疗单纯性阑尾炎患者可能自发缓解，但尚不建议将单纯积极观测作为临床治疗方案。单用抗生素治疗单纯性阑尾炎尚存在争议。抗生素选择需覆盖肠道需氧和厌氧菌群，并结合当地的耐药情况。在临床研究中，通常采用静脉内注射抗生素1-3天，完全口服抗生素试验尚未开展。目前推荐静脉内抗生素治疗至少1天，同时积极监测，因为约5-23%的患者可能需紧急行阑尾切除术。随后继续口服抗生素7-10天。2.阑尾周围脓肿对于阑尾炎患者，若触及肿块应高度怀疑腹腔或盆腔脓肿形成，发生率约3.8%。入院延迟是阑尾穿孔和脓肿形成的危险因素，但由于严重程度不同，少数患者尽管及时入院接受治疗仍有脓肿形成。一篇Meta分析结果推荐对于病情较轻的阑尾周围脓肿患者，采用抗生素及必要时经皮脓肿引流的保守治疗方案，复发率约7.4%，立即手术可能提高回盲部切除的风险。对保守治疗的阑尾脓肿患者采用结肠镜、CT进行随访，约1.2%随后发现结肠恶性肿瘤。因此对于40岁以上保守治疗的阑尾脓肿患者，存在可疑症状或相关实验室检查、影像学表现异常时，应怀疑恶性肿瘤。单纯性阑尾炎经首次抗生素成功治疗后隐匿性阑尾恶性肿瘤的发病率未知。2.手术治疗（1）手术时机的选择急性阑尾炎手术时机与患者预后的相关性一直备受争议。一篇基于11个非随机研究共纳入个患者的meta分析表明，病情稳定的患者在院内延长12-24h并未增加穿孔风险（OR=0.97）。因此，对于症状体征不典型的患者，适当延长观察时间，反复评估，可提高诊断准确性，不增加穿孔风险，可改善急诊手术的工作效率。此类患者也可早期行腹腔镜探查，提高诊断率，早期离院。（2）腹腔镜阑尾切除术的应用腹腔镜下阑尾切除术可减轻手术疼痛，缩短住院日，短期效果良好，患者满意度高，尤其适用于儿童和肥胖患者。研究表明腹腔镜阑尾切除术和开放手术患者的长期预后并无显著差异。但对于妊娠期阑尾炎，一篇共纳入例患者的meta分析结果表明，腹腔镜手术比传统开放手术的流产率高（例流产，RR=1.91）。目前以开放性阑尾切除术作为妊娠期阑尾炎的标准治疗方案。（3）术前、术后抗生素的应用一旦安排手术即可立刻开始预防性应用抗生素，多选用抗革兰阴性菌的广谱抗生素，尚不推荐单纯性阑尾炎术后常规用抗生素。对于穿孔性阑尾炎，推荐术后静脉内应用抗生素3-5日。观察性研究结果示术后抗生素应用持续3日和5日效果接近。根据床旁指标（24h核心体温38°C、连续两餐进食均可耐受、能够独立移动、仅需口服镇痛）决定抗生素使用的持续时间已证明在儿童患者中可行。此外，对于穿孔性阑尾炎的患者，应告知有术后脓肿形成的风险。临床结局对切除阑尾标本行病理组织检查发现1%的患者诊断为阑尾肿瘤，以阑尾神经内分泌瘤（阑尾类癌）、腺癌、粘液囊腺瘤最常见。CT和诊断性腹腔镜的应用降低了正常阑尾切除率，（美国6%，瑞士6.1%，英国20.6%，中国9%~27.3%）。术后并发症发生率约8.2-31.4%，切口感染率约3.3–10.3%，盆腔脓肿的发生率约9.4%。综上所述，急性阑尾炎发病机制尚未完全阐明，缺乏有效甄别病情严重程度的生物标记物和影像学特点，因此快速准确的术前诊断仍是临床工作的挑战。文章部分内容来自普外时间《TheLancet综述：急性阑尾炎》一文，作者Vera编辑：刘海洋、贾俊君投稿及合作：liuhaiyang1

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